보건간호학

보건행정

6. 사회보장제도

1) 사회보장(사회보험, 공공부조, 사회복지서비스) : 질병, 장애, 노령, 실업, 사망 등의 사회적으로부터 국민을

보호하고 국민생활의 질을 향상시키기 위하여 제공되는 서비스로서 최저생활보장 기능, 경제적 기능,

소득재분배 기능, 사회통합 기능을 한다.

2) 사회보장의 기능

① 최저생활의 보장 기능

생리적 한계와 사회적 한계에 있어서의 생활보장

② 경제적 기능

국민 경제의 안정과 발전에 현저한 영향을 미치게 되는 것이다.

③ 소득재분배 기능

상이한 소득계층 간의 소득재분배 또는 이전 시키는 기능

④ 사회통합 기능

동일한 생활수준을 누림으로써 지역사회에 소속감을 느낄 수 있도록 하는 것이다.

3) 사회보장의 유형

(1) 사회보험 - 사회보장기본법 제3조 제2호

① 정의 : 국민에게 발생하는 사회적 위험을 보험방식으로 국민소득과 건강을 보장하는 것.

② 종류 :

● 국민건강보험

- 특성 : 강제보험, 보험료의 차등결정(보험료를 형평성 있게 부과), 균등수혜, 단기 보험적 성격

- 본인 일부부담제 : 의료기관 이용 시 본인에게도 병원비를 부담하게 함으로서 불필요한 의료서비스를

이용하지 않게 하려는 제도

- 우리나라 보험급여 형태 : 요양급여, 건강검진, 요양비, 임신ㆍ출산 진료비, 장애인 보장구 급여비,

본인부담액 상한제, 본인부담금 환급금, 가정산소, 당뇨병환자 소모성 재료

● 산업재해보상보험 : 국가가 사회보험제도를 이용하여 사업주에게 연대책임을 지게 하는 것으로 보상은

근로복지 공단에서 제공

● 고용보험 : 근로자가 실직한 경우 생활에 필요한 급여를 제공하여 소득을 보장하는 제도

● 국민연금 : 근로능력을 상실하여 소득이 없을 때에도 최저생활을 할 수 있도록 소득을 보장하는 제도

● 노인장기요양보험 : 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인에게 필요한 요양서비스를 제공하는 제도

(2) 공공부조(국민기초생활보장제도) -사회보장기본법 제3조 제3호

① 정의 : 자력으로 생계를 유지할 수 없는 사람에게 스스로 생활 할 수 있을 때 까지 국가나 지방자치단체가

최저생활을 보장하는 것

② 종류 : 의료급여, 기초생활보장, 재해구호, 보훈사업

(3) 사회서비스(공공서비스) - 사회보장기본법 제3조 제4호

① 정의 : 사회보장제도의 일종으로, 불우한 처지에 있거나 사회적으로 열세한 위치에 있는 사람들을 대상으로

전문적인 지식과 방법을 동원하여 그들의 어려운 상황을 해결해 즘으로써 정상적인 사회인으로서 권리를

누리고 의무를 수행 할 수 있도록 해주기 위한 공공기관이나 민간단체의 조직적 활동

② 사회서비스는 현금급여, 현물급여, 바우처 등의 형태로 지급.

③ 종류 : 아동복지, 노인복지, 장애인복지, 모자복지 등

4) 의료보장

(1) 개인의 능력으로 해결할 수 없는 건강 문제를 사회적 연대책임으로 해결, 구성원모두 건강한 삶을 향유하는데 목적이 있다.

(2) 의료보장 제도의 의의 및 영향

의료보장제도의 실시는 경제적 부담을 감소시켜, 의료수요를 급증시키고 그 결과로 의료비가 증가한다.

- 건강 수준의 계층 간 격차해소

- 국민 의료비 수준을 적절하게 유지

- 의료수급의 효율을 제고하는 것이 의료보장의 과제이다.

5) 사회보험

(1) 건강보험(의료보험법 63년 12월 처음 제정 89년 7월 1일 도시 지역 주민을 건강보험에 적용,

1999년 2월 국민건강보험법이 제정되었다.)

① 국민건강보험의 특성

가. 강제 보험적 성격

나. 보험료의 차등결정

다. 보험급여의 균등 수혜

라. 단기 보험적 성격 (1년 단위)

마. 소득재분배의 기능 수행

② 국민건강보험의 적용 대상

가. 적용 대상의 구조

의료보호 대상자를 제외한 모든 구민은 건강보험의 적용을 받는다.

건강보험의 적용대상자는 직장가입자와 지역가입자로 나눌 수 있으며, 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 가입자는 지역가입자가 된다.

나. 적용대상

- 직장가입자의 범위 : 임금소득자와 그 가족을 대상으로 한다.

- 직장가입자의 피부양자 : 배우자, 직계존속(배우자직계존속), 직장가입의 직계비속(배우자의 직계비속을 포함)

- 지역가입자 : 생계를 스스로 유지하는 자영업자를 의미한다.

다. 적용 제외자 : [의료급여법]에 따라 의료급여를 받는 자. [독립유공자 예우에 관한 법률]

[국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률]

라. 직장가입자의 적용 제외자 :

고용기간이 1개월 미만인 일용근로자 등

마. 외국인에 대한 특례

외국인사업장 중 합의에 따라, 국내체류 재외국민 Or 외국인의 경우 요건을 갖추면 직장 가입자 및 피부양자가 될 수 있다.

③ 국민건강보험의 기능

소득재분배, 위험분산, 사회연대성 강화, 형평성 있는 의료비용 부담

④ 국민건강보험의 재원

보험료, 국고부담금, 연체금, 부당이익금, 기타 징수금

⑤ 국민건강보험의 유형

현금배상형, 제3자 지불제형, 변이형으로 나눌 수 있다.

가. 현금배상형 :

진료비를 지불한 후 영수증을 보험자에게 제출하면 약정한 비율의 현금을 보험 급여로 상환 받게 되는 형태

나. 제3자 지불제형(직접서비스형)

진료비를 부담하지 않거나 일부만을 부담하고 의료기관이 나머지 진료비를 보험자에게 청구 하면 보험자가 이를 지불하는 유형

다. 변이형 :

보험자가 의료기관을 직접 소유하거나 타 의료기관과의 계약에 의하여 포괄적인 의료서비스를 제공하는 유형이다. (의료기관의 선택권제한, 서비스 제공 량의 최소화 등이 문제)

⑥ 우리나라의 보험급여의 형태

가. 현물급여 : 본인이 직접 제공 받는 의료서비스 일체

나. 현금급여 : 가입자 및 피부양자의 신청에 의하여 공단에서 현금으로 지급하는 것

다. 바우처(전자바우처) : 이용 가능 서비스 및 금액, 수량이 기재된 증표(카드)

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(2) 국민연금

① 의의 : 국민의 소득단절을 예방, 국민의 인간다운 생활을 유지하기 위해 국민연금공단을 통해 본인이나

유족에게 일정액의 연금을 지급하는 것이다.

② 목적 : 최저생활보장(소득보장), 보편주의 실현, 소득재분배와 국민통합

(3) 산업재해보상보험

근로자 1인 이상 고용하는 모든 사업장은 당연적용 사업장

① 의의 : 근로자가 업무상의 산업재해로 부상 및 질병, 신체장애나 사망 시, 재해근로자나 가족이 신속하고 공정하게 보상 받을 수 있도록 하기 위한제도. (모든 사업주에게 연대 책임을 지게 한다.)

② 목적 :

가. 신속하고 공정한 보상

나. 재해를 입은 근로자나 가족의 인간다운 생활을 보장

다. 위험을 분산, 경감시켜 안정된 기업 활동을 할 수 있도록 돕는다.

③ 근로복지공단의 사업 - 산업재해보상보험 관련 사업

④ 근로복지공단의 주요 기능 및 역할 - 산업재해보상보험 및 복지관련 등

(4) 고용보험 (근로자 1인 이상 고용하는 사업, 사업장의 사업주)

① 의의 : 실직 근로자들의 생계를 제도적으로 보장하여 생활의 안정을 도모해 주기 위한 사회보험제도

② 목적 : 산업구조 조정을 촉진한다. 인력수급 불균형에 대응한다. 기업 경쟁력을 강화 한다. 재취업을 촉진한다.

(5) 노인장기요양보험제도

① 의의 : 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 수행하기 어려운 노인에게 필요한 요양 서비스를 제공하는 사회보험 제도

② 목적 : 노후의 건강 증진 및 생활안정을 도모, 그 가족의 부담을 경감 시켜주기 위함이다. (노인장기요양법 제1조)

③ 보험자 및 가입자

가. 보험자 : 국민건강보험공단

나. 가입자 : 국내거주 건강보험 가입자 및 피부양자 (국내체류 재외국민, 법으로 요건을 갖춘 외국인가입자

(피부양자)

다. 2014년 6월 25일 4등급으로 세분화하고 치매등급(5등급)신설, 2017년 12월 26일 인지지원등급 추가

④ 장기요양급여 대상자 : 65세 이상 또는 65세 미만으로서 노인성 질병 (알츠하이머, 혈관성, 기타질환,

상세불명)치매

⑤ 등급 : 1등급(최중증) 95점,

2등급(중증) 75점 이상 ~ 95점미만,

3등급(중등증) 60점 이상 ~ 75점 미만

4등급(경증) 51점 이상 60점미만,

5등급 45점 이상 ~ 51점미만 (치매)노인성 질병

장기요양인지지원등급 : 45점 미만인 자로, 치매(노인성 질병에 해당하는 치매로 한정) 환자

⑥ 장기요양급여의 내용

가. 재가급여 : 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주∙야간 보호(치매 전담형 주∙야간 보호 포함), 단기보호,

기타재가급여(복지용구)

나. 시설급여 : 노인요양시설, 노인요양공동생활가정(그룹홈)

다. 특별현금 급여 : 가족요양비, 특례요양비, 요양병원 간병비

⑦ 재원조달 : 장기요양보험료, 국가지원, 본인일부부담금

⑧ 노인장기요양보험 표준서비스 : 신체활동지원, 일상생활지원, 개인활동지원, 정서지원, 방문목욕, 기능회복훈련,

치매관리지원, 응급, 시설환경관리, 간호처치

6) 의료급여(공공부조)

보험료 부담 능력이 없는 저소득층에게 의료를 보장하는 것이 의료급여(의료보호)이다.

(1) 의료급여 수급권자의 범위

(2) 수급권자의 유형 :

1종 수급권자 : 국민기초생활보장법에 의한 수급자중 18세 미만인자, 65세 이상인자

2종 수급권자 : 1종 수급권자외의 차 상위계층 및 보건복지부 장관이 필요하다고 인정한자.

(3) 보장기관 : 시∙군∙구청장

(4) 급여의 내용과 실시

- 의료급여의 내용 수급권자의 질병, 부상, 출산 등에 대한 의료급여 (이송과 그 밖의 의료목적 달성을 위한 조치)

- 요양비 :

* 의료기관과 같은 기능을 수행하는 기관, 보건복지부령으로 정하는 기관,

의료급여기관이 아닌 장소에서 출산

* 의료급여을 실시한 기관에서 영수증을 받아 시∙군∙구청장에게 제출

(5) 의료급여사업의 비용

급여비용은 전부 또는 일부를 부담하되, 일부를 부담하는 경우 나머지 비용은 본인이 부담한다.

7) 진료비 지불제도

진료비 지불제도는 진료의 대가로 의료공급자에게 지불되는 보상 방식으로, 우리나라는 행위별 수가제를 근간으로

포괄수가제가 병행되고 있다.

① 행위별 수가제 : 진료 항목 마다 합산하여 진료비를 사후에 청구하는 방식

장점 : 환자의 만족

단점 : 과잉진료, 진료비의 증가

② 인두제 : 등록된 사람 인당 정액제로 진료비를 받는 것.

장점 : 총 진료비 억제효과

단점 : 비교적 단순한 1차 보건의료 적용, 의료전달체계가 먼저 선행되어야 한다.

③ 포괄수가제 : 질병군 별로 미리 책정된 일정액의 진료비를 지급하는 제도

장점 : 의료비 상승 억제 효과

④ 봉급제 : 사회주의 국가나 영국 같은 국영의료체계에서 적용

장점 : 국민의료비 절감

단점 : 서비스의 질이 낮다

⑤ 총액계약제 : 지불자 측과 진료자 측이 진료보수 총액을 정하여 계약

장점 : 과잉진료억제, 의료비의 절감

단점 : 첨단의료기술 도입 동기 상실, 진료비 교섭에 따른 의료공급 혼란

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